T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ANKARA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kızamık Eliminasyon Programı Güncelleme Tarihi: 09 Ağustos 2019

Kızamık Eliminasyon Programı


Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Avrupa Bölgesi’ndeki çeşitli ülkelerde 2005 yılından itibaren yaşanan salgınlar nedeniyle ülkemizde Haziran 2012 tarihinden bu yana, yurtdışından importe ve importe vakalarla ilişkili vakalar görülmektedir. Avrupa Bölgesi’ndeki vakaların çoğu Batı Avrupa ülkeleri tarafından bildirilmektedir. Bölgede, 2009 yılında 7.499 olan bildirilen kızamık vaka sayısı bir yıl içinde 4 kattan fazla artarak 2010 yılında 30.625, 2017 yılında ise 23.927 vakaya yükselmiştir Ancak 2018 yılında itibarıyla, Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi’nde bildirilen vaka sayısı rekor düzeyde yüksek olup 82.596’dır. Kızamığa bağlı 72 ölüm bildirilmiştir. 2018 yılında, en yüksek vaka sayısı bildirimi yapan ülkeler arasında Ukrayna (43.036 vaka), Sırbistan (5.069 vaka), Rus Federasyonu (2.114 vaka), Yunanistan (2.192 vaka) Fransa (2.856 vaka ), İtalya (2.435 vaka), İsrail (2207), Romanya (1.017 vaka), Arnavutluk (1.439 vaka), Gürcistan (1.721 vaka) ve İngiltere (1.007 vaka) yer almaktadır.
Ülkemizde, 2012 yılından bu yana yürütülmekte olan yoğun bağışıklama ve kontrol çalışmaları ile vaka artışı kontrol altına alınmıştır. Aşılama oranları ve aşının koruyuculuk düzeyiyle uyumlu şekilde vaka sayılarımız komşu ülkelere oranla düşük kalmıştır. Ancak, ülkemizde virüs dolaşımının halen devam etmekte olduğu da bilinmektedir.
Kızamık hastalığının mevsimselliği ve bulaşmanın solunum yoluyla olmasından dolayı önlemlerin arttırılarak sürdürülmesi gerekmektedir. Bu nedenle, Ulusal Kızamık Doğrulama Komitesi tarafından tavsiye edilen hastalık kontrol stratejilerin hatırlatılmasına ihtiyaç duyulmuştur:

1.Eğitim:
Kızamık Eliminasyon Programı ve olası kızamık vakalarında yaklaşım konulu yenileme eğitimleri sürdürülmelidir. Ek-1’de sunulan bilgi notu tüm toplum sağlığı merkezlerine, aile hekimlerine, çocuk hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları, 112 ve acil servis personeli başta olmak üzere tüm klinisyenlere tebliğ edilmeli ve okunması sağlanmalıdır. Bilgi notundan yararlanılarak çeşitli poster ve broşürler hazırlanabilecektir.
2.Sürveyansın Güçlendirilmesi
Bilindiği gibi; il düzeyinde, yılda her 100.000 nüfus için en az 2 olası kızamık veya kızamıkçık vakası saptanmış, vakalar araştırılmış ve uygun örnek alınıp referans laboratuvarında negatif bulunarak veya doğrulanmış bir vakayla epidemiyolojik ilişkisi olmadığı ispatlanarak dışlanmış olmalıdır. Bu, sürveyansın kalitesini gösteren en önemli ölçütlerden biridir. Ek-2’de 2018 yılına ilişkin vaka saptama hızlarının dağılımı verilmiştir. Tüm illerin bu verileri değerlendirerek kendi sürveyanslarını ivedilikle gözden geçirmeleri gerekmektedir.
Rutin bildirimlerin tam, zamanında, doğru ve tutarlı olması sağlanmalıdır.
Makülopapüler döküntüsü olan herkes şüpheli kızamık vakası olarak değerlendirilmeli ve uygun laboratuvar örneği alınması sağlanmalıdır. 
İlinizde doğrulanmış bir vakanın bulunması durumunda; bundan sonraki tüm şüpheli vakalar, “sıcak vaka olarak” değerlendirilmeli ve bu durum laboratuvara gönderilen formlara da işlenerek numuneler o şekilde gönderilmelidir.
Tüm sıcak vakalardan ve aşı etkisi olduğu düşünülen vakalardan mutlaka nazofarengeal sürüntü ve idrar örneği de alınarak referans laboratuvarına gönderilmelidir. Alınan örnekler mutlaka Bölge Laboratuvarlarında doğrulanmalıdır. 
Aktif entegre sürveyans güçlendirilmelidir. Halen AFP aktif sürveyansını yapan görevliler kızamık, kızamıkçık, KKS ve MNT vakaları hakkında bilgi toplamakla da görevlidirler. 
İki haftada bir yapılan rutin ziyaret sırasında hasta yatış defterleri incelenmelidir, bildirilmemiş vaka varsa Vaka Bildirim ve Laboratuvar İstek ve Sonuç Formu ve Vaka İnceleme Formu doldurulmalıdır. Yeni vaka varsa ve örnekler alınmamışsa, tanı ve virüs izolasyonu için örnek alınmalıdır. Ayrıca servis hemşiresi ve hekimler ile de görüşülmeli ve vaka olup olmadığı sorgulanmalıdır. Her 15 günde bir AFP ve MNT sürveyansıyla entegre biçimde “0 Vaka Bildirim Formu” aracılığıyla “0 Vaka Bildirimi” yürütülmelidir.
İllerde vaka saptanması durumunda ise günlük aktif sendromik (makülopapüler döküntü) sürveyansa geçilmesi gerekmektedir.
Karar Destek Sistemi (KDS)’nde kızamık tanısı almış vakalar da kontrol edilerek numunelerinin alınmış olup olmadığı ve gerekli filyasyon çalışmalarının ve temaslı takiplerinin yapılıp yapılmadığı araştırılmalıdır. İZCİ Sistemi’ne girilen tüm şüpheli vakalar da değerlendirilmelidir.
Hasta yatış defterinde ve ICD-10 sisteminde aranacak olan vaka tanıları/kodları şunlardır: kızamık (rubeola)/B05, kızamıkçık (rubella)/B06, beşinci hastalık (eritema infeksiyozum)/B08.3, altıncı hastalık (roseola infantum)/B08.2.
Numune alınan tüm vakalar TSİM Kızamık Kızamıkçık Vaka Cetveline kaydedilmeye devam edilmelidir. İlgili aylarda şüpheli/olası vaka görülmemişse “Vaka Görülmemiştir” butonuna tıklanması önem arz etmektedir. Bu ayrımın yapılabilmesi, “Sıfır Bildirim” sürveyansını destekleyici bir veri sunması açısından gereklidir.
Kesin vakaların Genel Müdürlüğümüze bildirimi sırasında aşılanma ve aşılanmama durumu mutlaka kayıtlara başvurularak sorgulanmalı ve aşılanmama nedeni de not alınmalıdır.
Sürveyans konusunda temel başvuru kaynağı 01.04.2010 tarihli ve 18617-2010/20 sayılı Kızamık/Kızamıkçık ve Konjenital Kızamıkçık Sendromu Sürveyansı Genelgesi’dir.

3.Temaslı Profilaksisi/Takibi ve Aktif Vaka Taraması:
Olası ve/veya kesin kızamık vakasıyla temas etmiş olan ve iki doz aşılandığını belgeleyemeyen ve/veya hastalığı geçirmemiş olan 6 ayın üzerindeki herkese profilaktik olarak ilk 72 saat içerisinde bir doz KKK aşısı uygulanmalıdır. Tüm temaslılar üç hafta boyunca belirtiler açısından izlenmelidir. Aşı uygulamasının yapılamadığı kızamık vakasıyla temas eden 6 aydan küçük bebeklere annenin IgG düzeyi kontrol edilerek intravenöz immünglobulin (IVIG) uygulanmalıdır.
Her ilde bir istasyon hastane belirlenerek her zaman IVIG bulundurulması sağlanmalıdır.
Aşı etkisi olduğu düşünülen tüm vakalar için virüs izolasyonu ve sekanslama sonucu beklenmeksizin tüm şüpheli vakalarda olduğu gibi temaslı takibi ve temaslı aşılaması çalışmasına başlanmalıdır. 
Vakanın bildirildiği bölgede derhal aktif vaka araştırması ve aşılama başlatılmalıdır.
Temaslı ve hasta kişilerin aile hekimleri de bireysel takip çalışmalarından sorumludur.
4.Rutin Aşılama: 
Tüm hizmet birimlerinde, rutin aşılamanın takvime uygun biçimde sürdürülmesine ve kayıt bildirim sistemlerine uyulmuş olmasına dikkat edilmeli ve hiçbir kaçırılmış fırsat kalmamalıdır. Aile Hekimliği Bilgi Sistemi’ne (AHBS) kaydı olmayan bebek ve çocukların en kısa zamanda sisteme girişleri yapılarak aşılanmaları sağlanmalıdır. 
5.9-11 ay Aşılaması: 
Ulusal Kızamık Doğrulama Komitesi’nin salgın dönemi stratejileri kapsamında yapılan 8 Mart 2017 tarihli toplantısında, 2012 yılından bu yana devam etmekte olan 9-11 ay aşılamasının, uzun süredir (Haziran 2016’dan bu yana) vaka bildirimi olmaması nedeniyle; bildirilen vakaların epidemiyolojik dağılımı da göz önüne alınarak (ileride ihtiyaç halinde tekrar değerlendirmek üzere) sonlandırılmasına karar verilmiştir.
6.1-15 yaş Eksik Aşıların Tamamlanması: 
Aile hekimleri tarafından, kendilerine kayıtlı 15 yaş altı çocukların aşılanma durumlarının (aşı kartı veya AHBS yoluyla) gözden geçirilerek yaşına göre eksik aşılı olan tüm çocuklar ivedilikle aşılanmalıdır.
7.Ana Sınıfı Aşılaması:
Doğrulama Komitesi’nin 2 Mayıs 2016 tarihli toplantısında, 2012 yılından bu yana sürdürülmekte olan anasınıfı aşılamalarının, vaka sayılarındaki azalma nedeniyle sonlandırılmasına karar verilmiştir. 
Bununla birlikte; KKK aşısının ikinci dozunun ilköğretim birinci sınıfta uygulanmasına devam edilmesine karar verilmiştir. 
8.Okul Aşılamaları: 
Okul aşılamaları en kısa sürede tamamlanmalıdır. 
Bir okulda vaka çıktığı takdirde, başka bir bölgede ikamet eden öğrenciler dâhil bütün öğrenciler ile bu okulların öğretmenlerinin aşılanması gerekmektedir. Biri en erken 12. ayda uygulanmış olmak şartıyla az iki doz aşısı olduğuna ilişkin kaydı bulunanların aşılanmasına gerek yoktur. 9-11 ay arasında uygulanan doz bu hesaba dâhil edilmemelidir.
9.Riskli Bölge Aşılaması: 
Sağlık hizmetine ulaşabilirlik, göç alma durumu ve sosyoekonomik durum il sağlık müdürlükleri ve toplum sağlığı merkezleri tarafından değerlendirilerek riskli bölgeler belirlenmelidir. Bu riskli bölgelerde 6 ay-15 yaş arası herkese aşılanma durumu sorgulanmaksızın kızamık içeren aşı uygulanması gerekmektedir. 
10.Sağlık Çalışanı Aşılaması: 
Bildirilen vakaların büyük bir kısmı epidemiyolojik olarak sağlık kurumu ile ilişkili vakalar olduğu görülmekte olup erişkin yaş grubundaki vakaların %8’ini sağlık çalışanları oluşturmaktadır. 
Sağlık çalışanları arasında görülen kızamık vakaları göz önüne alındığında; enfeksiyon kontrol komiteleri koordinasyonunda; çocuk hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları, 112 ve acil servis çalışanları başta olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının yaşa bakılmaksızın KKK aşılarının ivedilikle tamamlanması gerekmektedir. 
Aşılama öncesinde serolojik değerlendirmeye gerek yoktur. Aşı en az bir ay ara ile iki doz olarak uygulanmalıdır. 
11.Yeni doğan ve bağışıklık sistemi baskılanmış olan hastaları takip eden servis çalışanlarının aşılanmalarında herhangi bir sakınca bulunmamaktadır. Bu personelin aşılanma sonrasında, hizmetten geri çekilmesine de gerek yoktur.
12. Kohort Aşılaması: 
Aile hekimleri tarafından, kendilerine herhangi bir nedenle başvuran 1980-1991 yılları arasında doğan kişilerin KKK aşılanma durumları sorgulanarak bu yaş grubunda yer alan ve kayıtlı iki doz KKK aşısı olmayan erişkinlere, talepleri halinde, dört hafta arayla iki doz olarak KKK aşı uygulanmalıdır.
13.Asker Aşılaması:
Ulusal Kızamık Doğrulama Komitesi’nin 8 Mart 2017 tarihli toplantısında, salgın dönemi stratejileri kapsamında, 2012 yılından bu yana sürdürülmekte olan askeri  Ulusal Kızamık personel aşılaması uygulamasının, 1 Ocak 1980-31 Aralık 1991 doğumlu askerlerin silah altına alınma döneminin sona ermiş olması nedeniyle sonlandırılmasına karar verilmiştir. 
Bu kohorta ilişkin askerlik durumunun saptanması halinde ise kızamık içeren aşı uygulaması sürdürülecektir.
 Askeri birliklerde kızamık vakası saptanması durumunda; vakalar 5 gün boyunca izole edilmelidir. Yaşa bakılmaksızın temaslı aşılaması yapılmalıdır. Ayrıca, acemi birliklerinde, hali hazırda hastalığın kuluçka döneminde olan bulaştırıcı kişiler bulunabileceğinden; ilgili birliğin dağıtımı iki hafta süresince ertelenmeli, bu süre içerisinde terhis edilenlere durumu açıklayan bir bilgi notu gönderilmelidir.
14.Turizm Çalışanı Aşılaması:
Turizm yoğunluğu dikkate alındığında; başta İstanbul, Antalya, Muğla, İzmir, Aydın, Çanakkale gibi importasyon riskinin yüksek olduğu illerde olmak üzere tüm illerde turizm sektöründe yer alan otel çalışanlarına, Kültür ve Turizm Bakanlığı ve İl Sağlık Müdürlükleri aracılığıyla; KKK aşısı uygulanmasına karar verilmiştir. Uygulamanın, mümkünse tüm personele ulaşılacak şekilde planlanması, öncelikle turistlerle doğrudan teması olan personelden başlanarak kademeli olarak yürütülmesi gereklidir. Çalışmanın sonunda, uygulanan aşı dozları Genel Müdürlüğümüze bildirilmelidir.
15.Sağlık Kurumlarında Alınacak Önlemler:
Hastane enfeksiyonu şeklinde yayılımın önlenmesi konusunda hastanelerle işbirliği güçlendirilmelidir.
Poliklinik ve acil servislerde uygulanacak izolasyon ve triyaj önlemlerini yönetmek üzere hastane yönetiminin sorumluluğunda çalışmakta olan enfeksiyon kontrol komiteleri devreye sokulmalıdır
Sağlık kuruluşuna başvurduğu ilk anda ateş ve döküntü sorgusu yapılmalı, döküntü ve ateş şikâyeti olan hastalar bekleme anında ve muayene sırasında ayrı bir odaya yönlendirilmelidir. 
Bebek dışındaki olası vaka tanımına uyan hastalara, sağlık kurumuna başvuru anından itibaren cerrahi maske takmaları önerilmelidir.
Muayene sonrasında aynı odaya şüpheli vaka tanımına uymayan başka bir hasta alınacaksa oda en az iki saat süre ile hava akımı olacak şekilde havalandırılmalıdır.
Hastaneye yatışı gereken vakalar için döküntünün başlamasından itibaren 5 (beş) gün süreyle solunum izolasyonu gereklidir. Bu izolasyonda;
İzolasyon için tercih edilmesi gereken mekân negatif basınçlı odadır.
Negatif basınçlı oda yoksa hasta tek kişilik özel bir odaya yerleştirilmelidir. 
İlave özel odanın bulunmadığı durumlarda, doğrulanmış olan vakalar başka bir kesin kızamık vakasıyla aynı odaya yerleştirilebilir (kohortlama). Tanı doğrulanana kadar bu vakalar ayrı izole edilmelidir.
Kayıtlı en az iki doz aşısı olduğu bilinmeyen kişilerin hastayı ziyareti engellenmelidir.
Hastanın zorunlu haller dışında odadan çıkışı sınırlandırılmalıdır. Çıkmak zorundaysa, virüs yayılımını azaltmak için hastaya mutlaka maske takılmalıdır. 
Hastaya bakım veren aşısız sağlık personeli maske (tercihen N95) kullanmalıdır. 
Hastanın kullandığı kişisel/tıbbi araç gereç ayrı tutulmalı ve kullanım sonrası dezenfekte edilmelidir.


16. Lojistik Yönetimi:
Kesin tanı alan vaka ile karşılaşıldığında; gerekli olan incelemelerin yapılması ve önlemlerin alınması için hazırlıklı olunmalıdır.
Şüpheli/olası vaka tanımına uyan tüm vakalardan gerekli laboratuvar örneğinin alınabilmesi için tüm lojistik ihtiyaç gözden geçirilmelidir.
Askeri personel aşılamalarında ve riskli bölge aşılamalarında, lojistik durum değerlendirilerek KKK aşısı yerine tekli kızamık aşısı da kullanılabilir. 
17. Aşı Sonrası Döküntü Vakalarına Yaklaşım: 
Aşılamadan sonra, döküntü ortaya çıkabilir. Bu durumda, döküntü hafifse, ateş ve üst solunum yolu semptomları gibi diğer bulgular eşlik etmiyorsa ve vakalarla epidemiyolojik ilişki saptanmamışsa, kişinin üç gün sonra tekrar değerlendirilmesi; semptomlar geçmiş ise vaka olarak kabul edilmemesi, semptomlar devam ediyorsa, kişinin laboratuvar testleriyle değerlendirilmesi gereklidir.
Müdürlüğünüzün bulaşıcı hastalıklar ve aşıyla ilgili birimlerine, ihtiyaç halinde, teknik personel desteği yapılmalıdır. İl Sağlık Müdürü, programın yürütülmesinden ve hedeflere ulaşılmasından birinci derecede sorumludur.
Konu hakkında, en kısa sürede sahanızın bilgilendirilmesi, yeni bir talimata kadar uygulamaya bu şekilde devam edilmesi, aşılanan kişilere aşı kartlarının verilmesi ve hastalık kontrol stratejilerine yönelik uygulanan aşı dozlarının belirtildiği biçimde bildirim yapılmasına devam edilmesi hususlarında gereğini önemle rica ederim.

Doç. Dr. Fatih KARA
          Bakan a.
      Genel Müdür



Paylaş